葉状腫瘍術後の局所再発の治療について

葉状腫瘍（Phyllodes Tumor）は、乳腺に発生する比較的稀な腫瘍であり、良性から悪性までの幅広い病態を持つ特性があります。術後の局所再発は約10%から20%の患者に見られるとされ、その治療戦略は腫瘍の性状（良性、境界悪性、悪性）や患者の全身状態、再発の範囲に依存します。本稿では、葉状腫瘍術後の局所再発の治療について記述します。

1. 局所再発の特徴

(1) 再発の頻度とリスク因子

• 頻度：葉状腫瘍の再発率は腫瘍の性状により異なります。
  • 良性：5-15%
  • 境界悪性：15-20%
  • 悪性：20-30%
• リスク因子：以下の要因が再発率に影響を与えるとされています。
  • 不十分な外科的切除（切除縁が陽性の場合）
  • 腫瘍サイズの増大
  • 境界悪性または悪性病変

(2) 再発の病理学的特徴

再発する葉状腫瘍は、初発腫瘍よりも悪性度が高くなる傾向があります。例えば、良性腫瘍として切除された症例が再発時に境界悪性または悪性となるケースが報告されています。

(3) 再発部位

再発は主に手術部位周辺の乳腺内に限局して発生することが多いですが、悪性腫瘍の場合は遠隔転移（肺、骨、肝臓など）のリスクも増加します。

2. 局所再発の診断

(1) 臨床症状

• 手術部位の腫瘤やしこりの出現が主要な症状です。
• 患者によっては痛みや炎症を伴うことがあります。

(2) 画像診断

• 超音波検査：腫瘍の大きさや性状を評価するための基本的な手段。
• MRI：腫瘍の広がりや乳腺内の他の病変を評価するために有用。
• CT/PET-CT：悪性度の高い腫瘍で遠隔転移の評価に用いられます。

(3) 病理検査

• 再発病変の細胞診または針生検を行い、良性、境界悪性、悪性の病理診断を確定します。

3. 局所再発の治療方針

(1) 外科的治療

• 完全切除：
  • 再発葉状腫瘍の治療の第一選択は、広範囲切除による完全切除です。
  • 切除縁（マージン）を十分に確保することが重要であり、悪性腫瘍では少なくとも1cm以上のマージンが推奨されます。
• 乳房切除術：
  • 再発が多発性または広範囲である場合には、乳房切除術が検討されます。

(2) 放射線治療

• 適応：
  • 切除縁が陽性の場合や、悪性葉状腫瘍での再発リスクが高い場合に適応されることがあります。
• 効果：
  • 局所再発率を低下させる効果が期待されていますが、良性および境界悪性腫瘍ではその適応について議論が続いています。

(3) 化学療法

• 適応：
  • 主に悪性葉状腫瘍に対して適用され、特に遠隔転移が確認された場合に使用されます。
• 薬剤選択：
  • アドリアマイシンやイホスファミドを含むサルコーマ治療レジメンが用いられることが多いです。
• 効果：
  • 葉状腫瘍は化学療法への感受性が限定的であるため、慎重な適応判断が必要です。

(4) 経過観察

• 良性葉状腫瘍で、完全切除が確認されている場合には、経過観察のみとする場合があります。
• 再発リスクが低い症例では、患者の全身状態を考慮しつつ、定期的な画像診断と臨床評価を行います。

4. 再発予防のための考慮点

(1) 初回手術の重要性

• 初回手術で十分な切除縁を確保することが、再発を予防する最も効果的な方法とされています。
• 良性葉状腫瘍であっても、不十分な切除は再発のリスクを高めるため注意が必要です。

(2) 病理診断の精度向上

• 初発腫瘍の病理診断を正確に行い、悪性度に応じた適切な治療を選択することが再発リスクの低減につながります。

(3) 術後フォローアップの徹底

• 再発リスクの高い患者に対しては、定期的な画像診断と腫瘍マーカー検査を含むフォローアップを継続します。
• フォローアップ間隔は、腫瘍の性状や患者のリスクプロファイルに基づいて調整されます。

5. 患者支援と心理的ケア

局所再発は患者にとって精神的な負担が大きいため、心理的ケアやサポートが重要です。患者との十分なコミュニケーションを通じて、治療選択肢や予後についての理解を深め、安心感を提供することが求められます。

6. まとめ

葉状腫瘍術後の局所再発の治療は、腫瘍の性状や再発範囲、患者の状態に応じた個別化治療が基本となります。外科的切除が治療の中心となりますが、放射線治療や化学療法の併用も考慮されます。再発予防には初回治療の質の向上が重要であり、術後フォローアップを徹底することが再発の早期発見と予防につながります。また、患者の精神的ケアも重要な課題として認識されており、総合的な治療と支援が必要です。